К этой группе относился только шок, обусловленный самой травмой. Шок послеоперационный (за исключением случаев смерти раненых, не выведенных из состояния шока во время операции), гемотрансфузионный и т. н. из этой категории исключался и учитывался отдельно. Следует заметить, что в ходе войны по мере накопления опыта в распознавании причин смерти эта группа резко сократилась, главным образом за счет более правильной оценки роли смертельной кровопотери.
Смерть от шока
апреля 25, 2010Смерть от сочетания шока и кровопотери
апреля 18, 2010В эту группу входили те случаи, в которых патологоанатом затруднялся определить ведущее значение одного из указанных выше компонентов.
Кроме перечисленных четырех основных причин смерти, в группу смерти от непосредственного действия трапмы относились также и случаи, когда смерть раненых наступала от асфиксии (папрнмер, вследствие аспирации крови при ранениях шеи), or воздушной и жировой эмболии, развившихся после травмы (но ие после операции), от п о в ы-тения внутричерепного давления при кровоизлиянии в оболочки или вещество мозга, от «гемопневмоторакса» и некоторых других причин {см. главу III), являющихся непосредственным результатом ранеиия.
Особо следует выделить вопрос о смерти от о б щ е г о охлаждения. Подобные смертельные исходы, возможные в холодное время года, особенно при тяжелых ранениях, сопровождавшихся обильным кровотечением или шоком, обычно имели место в первые часы после ранения. Необходимо, однако, указать, что распознавание и учет смертельных исходов от охлаждения для патологоанатома весьма затруднительны.
Смерть от осложнений ранения
апреля 11, 2010Необходимость выделения группы ранений, при которых причиной смерти являлись осложнения, не вызывает сомнений. Основные затруднения возникали при решении вопроса, что следует считать осложнением ранения. К сожалению, единого понимания осложнения ранения между лечащими врачами и патологоанатомами, да и между самими патологоанатомами не сущестяует. Большинство патологоанатомов руководствовалось тем определением понятия осложнения, которое было дано в «Указаниях по патологоанатомической службе». Согласно этим указаниям, осложнением следует считать качественно и часто этиологически новый процесс, возникающий па почве основного ранения. Нельзя относить к осложнениям процессы, характеризующиеся только количественным отклонением от явлений, присущих любой огнестрельной травме, даже если эти процессы приводят к смерти. С этой точки зрения следует считать неправильным принятое во врачебном обиходе обозначение кровотечения ели пневмоторакса как осложнения ранения. При каждом ранении бывает кровотечение, при каждом проникающем ранении грудной клетки люжет быть пневмоторакс, однако в зависимости от быстроты и объема крово-потери (калибр раненого сосуда) или степени и характера пневмоторакса клиническое значение их может быть различным. Таким образом, как кровотечение, связанное с непосредственным действием ранящего снаряда, так и пневмоторакс являются непосредственным следствием ранения. С этой точки зрения только вторичное кровотечение (не повторное) следует считать осложнением, так как причиной его служит не само ранение, а присоединяющийся инфекдионный процесс, приводящий или к септическому размягчению тромба, или к аррозии стенки сосуда.
Руководствуясь данным определением осложнения, легче было решать вопрос об отнесении того или иного смертельного исхода ранения в группу смерти от непосредственного действия травмы или от осложнений ранении. Однако в ряде случаев, особенно при смерти в первые двое-трое суток после травмы, решение этого вопроса было крайне трудным.
Некоторые виды ранних инфекционных осложнений
апреля 4, 2010Некоторые виды ранних инфекционных осложнений, как-то: анаэробная гангрена, перитонит и др., возникая вскоре после ранения, еще в том периоде, когда раненый находится в тяжелом состоянии после полученной травмы, создавали новые дополнительные тапатогснстичсские факторы, обусловленные инфекционной интоксикацией. Начавшийся инфекционный процесс у тяжело раненого, естественно, мог играть решающую роль в смертельном исходе, не достигнув клинический морфологически ярко выраженного развития. Затруднения создавались еще и тем, что прижизненное проявлеппс инфекционного процесса нередко выражалось картиной коллапса, которая по своим проявлениям весьма сходна с картиной так называемого геморрагического коллапса, а также торпидиой фазы шока. Точная диагностика такого рода состояний при жизни крайне трудна; не менее трудна она и при вскрытии. Не случайно причиной смерти при проникающих ранениях живота часто считался шок в сочетании с перитонитом. Подобный диагноз обычно устанавливался в случаях, закончившихся смертью в течение первых двух суток, когда при вскрытии обнаруживались лишь пачальныо признаки перитонита, признаков же смертельной кровопотери или обширного разрушения органов не отмечалось,
Необходимо учитывать, что такие следствия ранения, как кровопо-теря, шок, эмболия, в свою очередь создают особо благоприятные предпосылки для раннего возникновения инфекционных осложнений, трудно диагностируемых п начальном периоде развития (анаэробная гангрена, пневмония и т. п.),
Все эти затруднения не могли явиться поводом для отказа от подразделения смертельных исходов от ранений по причинам смерти на указанные грунпы, когда в одних случаях основным считалось само ранение со всеми его последствиями, а в других на первое место выдвигались инфекционные осложнения раневого процесса.
Указанные трудности не уменьшились
марта 27, 2010Указанные трудности не уменьшились и после того, как И, В, Давыдовский предложил свою формулировку понятия «(Осложнения», Согласно его мнению, осложнениями являются патологические процессы, которые не входят в «типовой план» течения данного вида ранения; при этом представление о «типовом плане» приравнивается к представлению о «динамическом стереотипе» И. П. Павлова или к представлению о «картине болезни».
Расплывчатость понятия «типовой план течения ранения практически не позволяет разграничить процессы, входящие в этот «план* л выходящие за его пределы. Оно не дает возможности также расчленить такие качественно различные явления, сопровождающие травму, как результаты се непосредственного действия и результаты воздействия инфекционного фактора, что практически и теоретически имеет первостепенное значение.
Таким образом, в итоге анализа причин смерти раненых сложилось , определенное представление, что осложнение ранения характеризуется, как правило, присоединяющимся инфекционным процессом. 13 поздние периоды раневого процесса ведущая роль инфекционного фактора нв всегда очевидна, например, при разрыве травматической апеврпзмы сосуда с вторичным кровотечением или при пролежне сосудистой стенки, вызванном- осколком, и т. п. Подобные явления следует относить к поздним последствиям огнестрельных ранений; они составляют особую группу, которую можно обозначить как «поздняя носттравматичсская смерть.
Смерть раненых от болезней
марта 20, 2010В эту группу (самую малочисленную) включены смертельные исходы, где причиной смерти раненых явились болезни, которые иногда развивалась до момента ранепия (туберкулез, язва желудка, опухоли и т. п.), но могли возникнуть и по ходу раневого процесса, не будучи, однако, патогенетически обязательным и безусловным следствием ранепия. В оценке этой группы также возникали большие затруднения и разногласия. Некоторые, например, были склонны относить к осложнениям ранения случаи обострения старого легочного туберкулеза по ходу раневого процесса, что явно недостаточно обосновано и допускает излишне широкое толкование понятия «осложнение» ранения.
Особенно большие трудности возникали при оценке обнаруживаемых при вскрытии пневмоний, которые, как известпо, отмечались у умерших очень часто и передко являлись причиной смерти. Связь возникновения пневмоний с ранением была часто более или менее очевидна. Вместе с тем считать их во всех случаях (кроме так называемых раневых пневмоний) патогенетически прямым следствием ранения не было достаточных оснований. Поэтому случаи смерти от пневмоний, развитие которых пе имело прямой и безусловной связи с ранением, относились в группу смерти раненых от болезней.
Учет и анализ смертельных исходов от огнестрельных ранений, проводимые па основе результатов патологоанатомических вскрытий, в годы Великой Отечественной войны осуществлялась в соответствии с изложенными выше положениями.
В лечебных учреждениях войскового района
марта 13, 2010В лечебных учреждениях войскового района на стабильных фронтах процент вскрытий умерших во второй год войны колебался от 76,2 на Карельском до 16,4 на Волховском и 12,5 на Северо-Западном. На фронтах, осуществлявших подвижную оборону, он был не выше 4,5 (Юго-Западпый). В госпиталях армейского района в этот период на стабильных фронтах тот же процент колебался от 95,2 (Волховский) до 62,8 (Северо-Западный). На фронтах с подвижной обороной (Юго-Западный, Южный) он был не выше 20,2. В госпиталях фронтового р а й о п а процент вскрытий колебался от 89,3 (Карельский), 84^ (Северо-Западный), 100,0 (Юго-Западный) и до 43,3 (Волховский).
В течение третьего года войны процент вскрытий умерших в лечебных учреждениях войскового района повысился на стабильных фронтах до 39,0 (Волховский), 52,5 (Северо-Западный), 33,4 (3-й Белорусский). На фронтах с активными боевыми действиями этот процент попревшему был невысок: 10,0 (Юго-Западный), 1,8 (Северо-Кавказский). Несколько выше был процент на 4-м Украинском фронте — 20,6. В госпиталях армейского района в этот период процент вскрытий на стабильных фронтах резко возрос: Северо-Западный — 94,1, Волховский— 88,9, 3-й Белорусский — 64,4. На активно действовавших фронтах увеличение процента вскрытий было выражено меньше: 1-й Белорусский — 43,7, Юго-Западный 33,6, Северо-Кавказский — 69,6, 2-й Украинский.— 60,4. В госпиталях фронтового района процент вскрытий по сравнению с предыдущими годами не увеличился.
Четвертый год войпы характеризовался еще большим увеличением процента вскрытий умерших в лечебных учреждениях передовых этапов эвакуации. В лечебных учреждениях войскового района всех фронтов он резко возрос: 4-й Украинский — 40,0, 3-й Белорусский — 56,0 (а во втором полугодии даже 91,0), 3-й Украинский — 40,0. Только на некоторых фронтах процент снизился до 20,7 (1-й Белорусский). Процент вскрытий в госпиталях армейского района оставался на уровне третьего года войны. То же имело место и в госпиталях фронтового района.
Закономерности
марта 6, 2010При анализе приведенных данных мощно выявить следующие закономерности.
1. На подвижных фронтах процент вскрытий умерших в общем ниже, чем па стабильных.
2. В периоды перегрузки лечебных учреждений ранеными процент вскрытий умерших, как правило, снижался.
3. Самый высокий процент вскрытий имел место в госпиталях фронтового района.
4. В госпиталях армейского района при имевшихся штатах ПАЛ процент вскрытий был не ниже 50,0—70,0 всех умерших при условии компактного расположения лечебных учреждений.
5. Регулярное обслуживание работниками ПАЛ и внештатными патологоанатомами лечебных учреждений войскового района было возможно в периоды затишья боевых действий, т. е. преимущественно на стабильных фронтах. На фронтах, где проводились успешные наступательные операции, при имевшихся штатных возможностях ПАЛ регулярное обслуживание лечебных учреждений войскового района было возможно только за счет частичного свертывания работы в госпиталях армейского района и лишь на основной оси эвакуации.
6. Данные о проценте вскрытий умерших в лечебных учреждениях действующей армии свидетельствуют о том, что положенные в основу данного тома материалы с точки зрения статистики вполне полноценны, особенно в отношении фронтового и армейского районов. Следовательно, они могут дать достаточно точное представление о патологоа пат омическом профиле каждого этапа. Из натологоанатомических данных за годы войны совершенно выпали лишь данные об умерших на ПМП, где вскрытия почти не производились. За годы войны собран довольно солидный материал, касающийся патологоааатомического п танатологического профиля поля боя.
Задачей настоящего тома является анализ натологоанатомических данных только по боевой огнестрельной травме и ее осложнениям. Для полноты характеристики материала ниже приведены общие данные о причинах смерти на основании патологоапатомических вскрытий в действующей армии.
Видно, что важнейшей причиной смерти в действующей армии является смерть, обусловленная огнестрельными ранениями и их осложнениями. По обобщенным данным патолого-анатомических отчетов за годы войны удельный вес этой категории смертельных исходов в разные периоды войны пелбыл одним и тем же, составляя в первый год войны 65,1 % всех вскрытий, во второй год — 58,7%, в третий-—81,3%, в четвертый год — 85,9%.
На основании патологоапатомических данных можно отметить, что процент умерших от болезней в лечебных учреждениях отдельных фронтов колебался в широких пределах, отражая или специфику условий действия войск, или степень активности боевых действий. Так, в Ленинграде в период блокады процент смертельных исходов от болезней равнялся 41,6 по отношению к общему количеству вскрытий, снизившись затем до 25,0. Па стабильных фронтах, где количество раненых, а следовательно, и смертельных исходов было невелико, удельный вес вскрытий умерших от болезней был выше, чем на активно действующих фронтах. Это вполне закономерно, так как в период активных боевых действий резко возрастает количество смертельных исходов, связанных с боевой травмой.
Удельный вес огнестрельных ранений
февраля 27, 2010Удельный вес огнестрельных ранений как причины смерти в лечебных учреждениях действующей армии был неодинаков: в лечебных учреждениях войскового.района он достигал максимума, уменьшаясь в госпиталях армейского и особенно фронтового районов.'
Удельный вое боевой травмы как причины смерти в ходе войны резко возрастал за счет уменьшения процента умерших от болезней, и эти взаимоотношения по отдельным фронтам широко вариировали в зависимости от характера и условий боевых действий войск.
В лечебных учреждениях передовых этапов стабильных фронтов доля смертельных исходов от боевой травмы во все периоды войны была меньше, чем на активно действующих. При широких наступательных операциях (Орел—Курск, Висла — Одер и др.) увеличивалось число вскрытий умерших от огнестрельных радений, вследствие чего в лечебных учреждениях войскового и армейского районов происходило резкое уменьшение удельного веса вскрытий умерших or болезней. В лечебных учреждениях фронтового района это явление также отмечалось, но в меньшей етепени.
Таким образом, в патологоапатемических материалах лечебных учреждений передовых этапов эвакуации над всеми остальными причинами смерти доминировала смерть от боевой травмы и ее осложнений: относительное число смертельных исходов такого рода, по патологоанатомиче-ским данным армейского и особенно фронтового районов, уменьшалось за счет увеличения процента умерших от болезней. Это увеличение также связано с принципами лечебно-эвакуационного обслуживания раненых и больных. Тяжело больные, требующие длительного леченая, среди которых чаще, чем в других группах, имели место смертельные исходы, но задерживались в частях и лечебных учреждениях войскового района, а направлялись в специализированные ТППГ и ЭГ фронтового района, Умершие от болезней в этих учреждениях, а также в СЭГ составляли значительный процент но отношению ко всем умершим в лечебных учреждениях указанных этапов эвакуации.
Помимо смертельных исходов от боевой травмы и болезней
февраля 20, 2010Помимо смертельных исходов от боевой травмы и болезней, начиная со второго года войны в патологоанатомических отчетах выделяли группу раненых, умерших от болезней. Эта категория составляла небольшую часть всех умерших. В лечебных учреждениях войскового района она отмечена в 1,4% во второй год войны, снизившись к концу ее до 0,6%, В лечебных учреждениях армейского района этот процент был выше — от 3,1 во второй год войны до 2,3 в четвертый год. Наконец, в ЭГ фронтового тыла удельный вес смертельных исходов данной категории равнялся соответственно 5,9 и 4,5%.
В группу смертельных исходов от болезней у раненых включены те случаи, при которых ранение отетуиало на второй план, а основной причиной смерти явилось обнаруженное яри вскрытии заболевание. При этом патогенетическая связь между ранением и заболеванием или отсутствовала, или же не могла быть установлена достаточно четко. В первую категорию, характеризующуюся отсутствием патогенетической связи между ранением и заболеванием, относились редко встречавшиеся смертельные исходы у раненых от таких болезней, как хронический фибронпо-кавернозный туберкулез легких, нрободпая язва желудка, эмфизема легких и пнев-москлероз с кардиопульмональной недостаточностью, злокачественные опухоли и т. п.